Aanmelden

Aanmelding voor ondersteuning

Wij vragen u vriendelijk het online formulier zo compleet mogelijk in te vullen. Wij nemen vervolgens de aanvraag in behandeling en nemen z.s.m. contact met u op. Mocht u aanvullend nog vragen hebben, dan kunt u mailen naar info@sofitas.nl of bellen naar het nummer 040-4015060

 

Gegevens cliënt

ManVrouw

Huisadres

Gegevens aanmelder

BSN van degene die wordt aangemeld

Huisarts

Verzekering

Indien cliënt < 18 jaar: Indien ouders gescheiden zijn en de andere biologische ouder met gezag nog niet genoemd is vermeld dan hieronder de contactgegevens van de andere biologische ouder met gezag:

Deze ouder is op de hoogte van deze aanmelding en gaat deze hiermee akkoord

Gegevens school

(indien <23 jaar)

Informatie Beschikking / Indicatie

Vanuit welke Zorgwet is deze afgegeven?(verplicht)

Wie is uw contactpersoon van de gemeente m.b.t. de beschikking?

Hulpvraag

Ik ga akkoord met de meest recente Algemene Voorwaarden van Sofitas Zorg en heb alles naar waarheid ingevuld

“Omdat jij ook belangrijk bent!”

Geen wachttijden

Cliëntgerichte aanpak

Laagdrempelig, vertrouwd en persoonlijk

Zorg op maat

Professionals met interculturele expertise